入会登録

＜新入会オンライン登録の方へのご注意＞
オンライン登録後、修正・変更などある場合は事務局までご連絡ください。
　Tel:03-5228-2074　　Fax:03-5228-2104

※赤字：必須入力項目

●基本情報
氏名:
※ 姓名間は１文字分スペースを入れてください
海外の方を除き、漢字でご入力ください
（アルファベット・カタカナの場合は事務局にて修正いたします）
ふりがな:
※ 全角ひらがな入力､せいめい間は１文字分スペース
生年月日:
（西暦） 年  月  日
※ 半角入力
性別:
職種:
専門領域:
在住区分:
●勤務先情報
勤務先・診療科:
※ 勤務先名称には必ず診療科までご入力ください 
肩書等:
勤務先〒:
－ 
※ 半角入力
勤務先住所:
勤務先TEL:
※ 半角入力、番号の区切りには「－」を入れてください
勤務先FAX:
※ 半角入力、番号の区切りには「－」を入れてください
 勤務先E-mail:
※ 勤務先以外のアドレスも登録できます(携帯アドレス不可)
※ 学会からの重要なお知らせをご連絡します
●自宅情報
自宅〒:
－ 
※ 半角入力
自宅住所:
自宅TEL:
※ 半角入力、番号の区切りには「－」を入れてください
自宅FAX:
※ 半角入力、番号の区切りには「－」を入れてください
 自宅E-mail:
●送付先
送付先：
●配信サービスの希望
本学会ホームページの「トピックスとお知らせ･更新情報」欄に掲載された情報をメールで配信します。
メール配信サービスを希望される方だけに提供します。

・配信サービス欄から「希望する、希望しない」のどちらかを選んでください。

勤務先E-mailへの配信サービス:
　自宅E-mailへの配信サービス:

注）メールアドレスの管理は自主管理です。変更時は各自でホームページより手続を行なってください。